| 札幌・松下法律事務所 行き |
| ＦＡＸ番号 011-632-0101（お間違えのないよう送信時にご確認下さい） |
| 過払い相談 FAX申込票 |
| お名前（仮名で結構です） |
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| メールアドレス（必須） |
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| 携帯電話番号（任意） |
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住所都道府県・市町村名までで結構です
町名，地番は絶対に記入しないください。 |
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職業を選択して下さい。○を黒く塗りつぶしてください（又は丸で囲ってください）。
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電話をする際に，弁護士・法律事務所と名乗ってもかまいませんか。○を黒く塗りつぶしてください（又は丸で囲ってください）。
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現在，貸金業者何社から借りていますか。。○を黒く塗りつぶしてください（又は丸で囲ってください）。
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現在，借りている貸金業者の名称を記入して下さい（分かるだけで結構です）。主な貸金業者はつぎのとおり。
武富士，アコム，アイフル，プロミス，レイク，CFJ，,OMCカード，三和ファイナンス，三洋信販，ジャックス，オリコ（日本信販），日専連，商工ファンド，ロプロなど |
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現在取引していないが（借りていない），過去に取引があり，全部返済した貸金業者がありますか。
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| 現在借りている貸金業者で，５年以上借金と返済を繰り返している業者はありますか。
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前の質問で「ある」と答えた方は，何社か選択して下さい（必須）。正確に分からない人はおおよそで結構です。○を黒く塗りつぶしてください（又は丸で囲ってください）。
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Ｑ過去に，２０万円以上のまとまった金額を返済したことがありますか。また完済して，ふたたび取引を開始した業者がありますか。
（親類などから借りて返済した場合も含む）
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