相談申込み（過払い金返還請求専用）

Ｑ 1.＊

お名前を記入して下さい。ご相談日が決定する前は仮名で結構です。

Ｑ 2.＊

お住まいの場所を記入して下さい。都道府県名，市町村名までで結構です。
町名・地番などは記入しない下さい。

Ｑ 3.＊

職業を記入して下さい。

	会社従業員
	会社役員
	公務員
	主婦・主夫
	飲食店従業員
	団体従業員・役員
	医師・歯科医師
	医療・福祉機関従業員
	自営業
	アルバイト・パート
	学生
	その他（次の質問を答えて下さい

Ｑ 4.

電子メールアドレスを記入して下さい（送信アドレスと異なる場合）

Ｑ 5.

携帯電話番号を教えて下さい（必須ではありません）

Ｑ 6.＊

電話・FAX連絡の際，弁護士・法律事務所と名乗ってもかまいませんか。

名乗るのは困る。

名乗ってもかまわない

Ｑ 7.＊

現在，貸金業者何社から借りていますか。

１～３社

４～７社

８～１０社

１１社以上

Ｑ 8.

過去に全部返済したことがあると答えて方は，何社ですか。
おおよそで結構です（分からない場合は「分からない」とご記入ください。）

Ｑ 9.

１１社以上と答えた人は，おおよそ何社か記入して下さい

Ｑ 10.

現在取引していないが（借りていない），過去に取引があり，全部返済した貸金業者がありますか。

ある

ない

Ｑ 11.＊

現在，借りている貸金業者の名称を記入して下さい（分かるだけで結構です）。主な貸金業者はつぎのとおり。
武富士，アコム，アイフル，プロミス，レイク，CFJ,OMCカード，ジャックス，オリコ（日本信販），日専連

Ｑ 12.＊

現在借りている貸金業者で，５年以上借金と返済を繰り返している業者はありますか。

ある

ない

Ｑ 13.

前の質問で「ある」と答えた方は，何社か選択して下さい（必須）。
正確に分からない人はおおよそで結構です。

1社

2社

3社

4社

5社

6社～

Ｑ 14＊.

過去に，２０万円以上のまとまった金額を返済したことがありますか
（親類などから借りて返済した場合も含む）

ある

ない

Ｑ 15.

前の質問で，「ある」と選択した人は，どの貸金業者にどのくらい返したか憶えている限りで結構ですので，記入して下さい。
例　武富士　４年くらい前に１００万円くらい

Ｑ 16.＊

現在の，借金の総額はいくらぐらいですか。おおよそで結構です。

	５０万円以下
	５０～１００万円
	１００～２００万
	２００～３００万
	３００～４００万
	４００万～５００万
	５００万以上
	全く分からない

Ｑ 17.＊

破産・債務整理なども検討したいですか。

破産を検討したい。

破産は検討していない。

お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。